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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN TDM 4TA. VÁLIDA PATATE
TDM 4TA. VÁLIDA PATATE
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Datos del Vehículo
Categoría
SOLO SUZUKI FORZA
De 0 cc a 1250 cc - N°vehículo 500-599
De 1251 cc a 1450 cc - N°vehículo 400-499
De 1451 cc a 1650 cc - N°vehículo 300-399
De 1651 cc a 2050 cc - N°vehículo 200-299
2WD De 1100 cc a 3500 cc - N°vehículo 151-199
TURBO 4WD - N°vehículo 100-150
CAMIONETAS - N°vehículo 700-799
JEEPS - N°vehículo 600-699
KART CROSS - N°vehículo 5-10
CLIO ASPHALT CUP - N°vehículo 900-999
N° Vehículo
Modelo
Marca
Año de fabricación
Cilindraje real cc.
N° Placa
Datos del Pago
Nº Comprobante de depósito
Imagen Comprobante
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Datos del Piloto
Nombre y Apellido Piloto
Fecha de Nacimiento Piloto
Email Piloto
Tipo de sangre Piloto
O+
A+
AB+
B+
B-
O-
AB-
N° Cédula Piloto
Ciudad del piloto
Nº Celular Piloto
Nº de Licencia FEDAK Piloto
Imagen Licencia FEDAK piloto
Subir foto de la licencia del Piloto
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Tamaño máximo del archivo: 3MB
Datos del Copiloto
Nombre y Apellido Copiloto
Fecha de Nacimiento Copiloto
Tipo de Sangre Copiloto
O+
A+
AB+
B+
B-
O-
AB-
Ciudad Copiloto
N° Cédula Copiloto
N° Celular Copiloto
Email Copiloto
N° Licencia Fedak Copiloto
Imagen licencia FEDAK copiloto
Subir foto de la licencia del Copiloto
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Tamaño máximo del archivo: 3MB
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Email Concurrente
N° Celular Concurrente
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