Inscripciones Rally de Salcedo | Tungurahua Automóvil Club

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN RALLY DE SALCEDO

RallyMobil

Traer llena la declaración juramentada y el comprobante de deposito o transferencia

Categoría

N° Vehículo

Modelo

Marca

Año de fabricación

Cilindraje real cc.

N° Placa

Nº Comprobante de depósito

Comprobante de depósito

Tamaño máximo del archivo: 3MB

Nombre y Apellido Piloto

Fecha de Nacimiento Piloto

Email Piloto

Tipo de sangre Piloto

N° Cédula Piloto

Ciudad del piloto

Nº Teléfono Piloto

Nº de Licencia FEDAK Piloto

Foto de licencia del Piloto

Tamaño máximo del archivo: 3MB

Nombre y Apellido Copiloto

Fecha de Nacimiento Copiloto

Email Copiloto

Tipo de Sangre Copiloto

N° Cédula Copiloto

Ciudad del Copiloto

N° Teléfono Copiloto

N° Licencia Fedak Copiloto

Foto de la licencia del Copiloto

Tamaño máximo del archivo: 3MB

Nombre y Apellido Concurrente

Email Concurrente

N° Celular Concurrente

Doy mi consentimiento para manejo de la información receptada por el formulario

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