FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN SEGUNDA VÁLIDA TREPADA DE MONTAÑA TAC 2022 Si eres humano, deja este campo en blanco. N° VEHÍCULO * CATEGORÍA * UNIFICADA: 0 A 1250cc (NÚMEROS DEL 500 AL 550) PREPARADOS: 1251 A 1400cc (NÚMEROS DEL 451 AL 499) STANDARD: 1251 A 1400cc (NÚMEROS DEL 400 AL 450) PREPARADOS: 1401 A 1650cc (NÚMEROS DEL 351 AL 399) STANDARD: 1401 A 1650cc (NÚMEROS DEL 300 AL 350) PREPARADOS: 1651 A 20150cc (NÚMEROS DEL 251 AL 299) STANDARD: 1651 AL 2050cc (NÚMEROS DEL 200 AL 250) 1300 A 3500cc CON TURBO (4X2) Y SIN (TURBO) (NÚMEROS DEL 115 AL 125) TRACCIÓN INTEGRAL: 2050cc (NÚMEROS DEL 100 AL 114) CAMIONETAS Y JEEEPS UNIFICADO: 1200cc EN ADELANTE 4X2 Y 4X4 (NÚMEROS DEL 50 AL 75) KART CROSS: (NÚMEROS DEL 1 AL 5) CNAC (Elija una de las opciones) Sección N° DEL COMPROBANTE DEL DEPÓSITO * IMAGEN DEL COMPROBANTE DE DEPÓSITO * Cargando archivos. Espere por favor. Cargar imagen de licencia Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 5MB Sección DATOS DEL PILOTO Sección NOMBRE Y APELLIDO DEL PILOTO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) CORREO ELECTRÓNICO * TIPO DE SANGRE * O+ O- A+ B+ B- AB+ AB- (Elija una de las opciones) Sección Sección Sección Certificado de Vacunación o PCR Presentar Certificado de Vacunación contra la Covid-19, en caso de no tenerlo deben presentar una prueba PCR negativa con un máximo de 72 horas de anticipación al evento CERTIFICADO DE VACUNACIÓN Cargar imagen de certificado del Piloto Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 5MB PRUEBA PCR Cargar imagen de prueba PCR negativa del Piloto Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 5MB Sección N° LICENCIA DEL PILOTO * FOTO DE LICENCIA DEL PILOTO * Cargar imagen de licencia Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 5MB Sección CIUDAD * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) N° TELÉFONO * (Ej: 0983481477) Sección Sección Sección Sección DATOS DEL COPILOTO Sección NOMBRE Y APELLIDO DEL COPILOTO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) CORREO ELECTRÓNICO DEL COPILOTO * TIPO DE SANGRE * O+ O- A+ B+ B- AB+ AB- (Elija una de las opciones) Sección Sección Certificado de Vacunación o PCR Presentar Certificado de Vacunación contra la Covid-19, en caso de no tenerlo deben presentar una prueba PCR negativa con un máximo de 72 horas de anticipación al evento CERTIFICADO DE VACUNACIÓN Cargar imagen de certificado del Copiloto Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 5MB PRUEBA PCR Cargar imagen de prueba PCR negativa del Copiloto Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 5MB N° LICENCIA * FOTO DE LICENCIA DEL COPILOTO * Cargar foto de licencia del copiloto Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 5MB CIUDAD * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) N° TELÉFONO * (Ej: 0983481477) Sección Sección DATOS DEL VEHÍCULO DE COMPETENCIA Sección MARCA DEL VEHÍCULO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) MODELO DEL VEHÍCULO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) AÑO DE FABRICACIÓN * (Ej: 2019) CILINDRAJE REAL * (Ej: 1600cc) NÚMERO DE PLACA * (XBA-8907) Sección Declaramos formalmente que todos los datos constantes son reales y auténticos, Así mismo declaramos conocer los reglamentos Deportivo, Técnico, de seguridad y Particular, por lo que nos comprometemos a cumplirlos y respetarlos. Participamos por nuestra cuenta y riesgo, eximiendo a las autoridades de la prueba, Fedak y Clubes colaboradores de toda responsabilidad civil o penal por accidentes y daños a terceros que resulten de la misma. * ACEPTAMOS reCAPTCHA Enviar
