FORMULARIO RALLY POR LOS CAMINOS DE IMBABURA Si eres humano, deja este campo en blanco. N° VEHÍCULO * N° DEL COMPROBANTE DEL DEPÓSITO * CATEGORÍA * RC2E RC3 RC4 RC5 RC2N T4 T3 T2 T1 TODO TERRENO CAMIONETAS UTV-A UTV-T (Elija una de las opciones) IMAGEN DEL COMPROBANTE DE DEPÓSITO * Cargando archivos. Espere por favor. Cargar imagen del comprobante Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 60MB Sección Sección DATOS DEL PILOTO Sección NOMBRE Y APELLIDO DEL PILOTO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) FECHA DE NACIMIENTO DEL PILOTO * Sección CORREO ELECTRÓNICO * TIPO DE SANGRE PILOTO * O+ O- A+ B+ B- AB+ AB- (Elija una de las opciones) N° CÉDULA PILOTO * N° LICENCIA FEDAK PILOTO * FOTO DE LICENCIA DEL PILOTO * Cargar imagen de la licencia Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 60MB CIUDAD DEL PILOTO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) N° CELULAR PILOTO * (Ej: 0983481477) Sección Sección DATOS DEL COPILOTO Sección NOMBRE Y APELLIDO DEL COPILOTO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) FECHA DE NACIMIENTO DEL COPILOTO Sección TIPO DE SANGRE COPILOTO * O+ O- A+ B+ B- AB+ AB- (Elija una de las opciones) CIUDAD DEL COPILOTO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) N° CÉDULA COPILOTO * Sección N° CELULAR COPILOTO * (Ej: 0983481477) CORREO ELECTRÓNICO DEL COPILOTO * Sección N° LICENCIA FEDAK COPILOTO * Sección FOTO DE LICENCIA DEL COPILOTO * Cargar foto de licencia del copiloto Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 60MB Sección Sección DATOS DEL CONCURRENTE Sección NOMBRE Y APELLIDO DEL CONCURRENTE * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) CORREO ELECTRÓNICO DEL CONCURRENTE * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) N° CELULAR DEL CONCURRENTE * N° CÉDULA DEL CONCURRENTE * Sección DATOS DEL VEHÍCULO DE COMPETENCIA Sección MARCA DEL VEHÍCULO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) MODELO DEL VEHÍCULO * (POR FAVOR ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS) AÑO DE FABRICACIÓN * (Ej: 2019) CILINDRAJE REAL * (Ej: 1600cc) NÚMERO DE PLACA * (XBA-5658) Sección Declaramos formalmente que todos los datos constantes son reales y auténticos, Así mismo declaramos conocer los reglamentos Deportivo, Técnico, de seguridad y Particular, por lo que nos comprometemos a cumplirlos y respetarlos. Participamos por nuestra cuenta y riesgo, eximiendo a las autoridades de la prueba, Fedak y Clubes colaboradores de toda responsabilidad civil o penal por accidentes y daños a terceros que resulten de la misma. * ACEPTAMOS reCAPTCHA Enviar
